重庆市无线电干扰投诉单

通信地址

联系人

联系电话

受

干

扰

业

务

*台站执照编号/

频率使用许可文号

受干扰频率

受干扰设备

台站地址及经纬度

天线高度和方式

天线高度：             定向或全向：

极化方式：

干

扰

现

象

受干扰时间

干扰类型（√选）

语音□      数据□     噪声□       其它□

提供干扰录音以及受干扰区域等相关资料（√选）

有□      无□

干扰影响程度

（√选）

严重□       一般□      轻微□

干扰自查情况

投诉内容

                                  年   月    日